"*" indicates required fields 1:* خیلی فعال است در صورت لزوم همیشه نمی تواند آرام بنشیند. خیلی فعال نیست معمولا در صورت لزوم سرجایش مینشیند. به اندازه کافی فعال نیست تمایلی به تنبلی دارد. 2:* به نظر میرسد مورد علاقه سایر کودکان است. بعضی از کودکان او را دوست ندارند. به نظر میرسد که بیشتر کودکان او را دوست ندارند. 3:* هیچگاه در طول روز در شلوارش ادرار نمیکند یا به ندرت در طول روز در شلوارش ادرار میکند( کمتر از هفته ای یک بار). هفته ای یک با دو بار در طول روز در شلوارش ادرار میکند. هفته ای سه بار یا بیشتر در طول روز در شلوارش ادرار میکند. 4:* کاملا توالت رفتن را یادگرفته است هرگز در شلوارش مدفوع نمی کند. گاهی در شلوارش در مدفوع میکند (یک یا دو بار در هفته). هفته ای سه بار یا بیشتر در شلوارش مدفوع میکند. 5:* به سختی بیش از چند دقیقه روی یک بازی متمرکز میشود. تمرکز او متغیر است گاهی برایش مشکل است روی بازی متمرکز شود. دارای تمرکز خوبی است معمولا برای ده دقیقه یا بیشتر روی بازی متمرکز میشود. 6:* بیشتر وقتها کنترل و اداره او بسیار دشوار است تقریبا هرروز مشکلاتی از قبیل نزاع طلبی سرپیچی از دستورات و قطع کردن کارهای گروهی وجود دارند. گاهی اوقات نزاع طلب است از دستورات سرپیچی می کند هنگام کار گروهی آن را قطع میکند یا اداره او دشوار است اداره و کنترل او آسان است. 7:* به ندرت جلب توجه زیادی میکند. گاهی زیاد جلب توجه می کند اما میتواند به طور مستقل بازی یا کار کند. اکثرا جلب توجه می کند(مثلا غالبا می خواهد به او کمک کنند دستش را بگیرند یا بغل شود یا اینکه بیشتر وقتها دنبال مراقب راه می افتد). توجه اگر کودک هنوز قادر به صحبت کردن نیست یا اینکه در صحبت کردن به زبان فارسی چندان مسلط نیست اما میتواند زبان دیگری را صحبت کند سوالات 8 و 9 را پاسخ ندهید.8: لکنت دارد و زبانش گیر میکند یا تلفظ ضعیفی دارد. گاهی صحبتش واضح نیست. صحبتش واضح یا درک آن آسان است. 9: به راحتی صحبت میکند کمی بی رغبت است برای صحبت کردن بی رغبت است برای صحبت کردن 10:* بدخلقی ندارد. گاهی بدخلق میشود(معمولا چنددقیقه ای طول میکشد). دارای بدخلقی های مکرر (حداقل هرروز) و یا به مدت بسیار طولانی است که معمولا همراه است با جیغ زدن لگد زدن یا به طور کامل از دست دادن کامل کنترل خود. 11:* غالبا با کودکان دیگر بازی می کند یا به طرف آنها می رود خیلی اجتماعی است. تا حدودی نسبت به بازی کودکان دیگر بی میل است اما گاهی به آنها میپیوندد. هرگز با کودکان دیگر بازی نمیکند یا به ندرت با آنها بازی میکند و تمایل به نادیده گرفتن آنها دارد. 12:* خیلی زیاد به کارکنان نق می زند غرغر کرده و یا از این و آن شکایت میکند. گاهی اوقات نق میزند غرغر یا شکایت میکند(اما نه هرروز). هیچ گاه و یا خیلی کم رونق میزند غرغر و یا شکایت میکند. 13:* خیلی حساس است با کوچکترین چیزی ناراحت میشود(مانند زمین خوردن شکستن چیزی تغییر در برنامه روزمره و کثیف شدن دستهایش). گاهی نسبت به امور جزئی خیلی ناراحت میشود. زیاده حساس نیست زود ناراحت نمیشود. 14:* به ندرت کودکان دیگر را گاز میگیرد لگد میزند کتک می زند یا با آنها دعوا میکند. گاهی کودکان دیگر را گاز میگیرد لگد میزند کتک می زند یا با آنها دعوا میکند. اکثرا (حداقل روزی یک بار) دعوا کتک کاری گاز گرفتن و لگد زدن های بدون دلیل دارد. 15:* بیشتر وقت را در کودکستان در حال خیره شدن در فضا یا بی هدف گشتن است. گاهی وقتها را در حال خیره شدن در فضا یا سرگردان گشتن است. اکثرا مشغول است به ندرت در حال بی هدف گشتن و یا خیره شدن است. 16:* اکثرا در کار یا بازی سایر بچه ها دخالت می کند(مانند به هم زدن بازی یا تلاش برای ریاست کردن بر آنها ). گاهی در کار یا بازی دیگر بچه ها دخالت میکند. به ندرت در بازی اسباب بازی ها یا امور کودکان دیگر دخالت میکند. 17:* به ندرت گریه میکند یا غمگین به نظر میرسد مگر برای مدتی کوتاه (مثل زمانی که خسته گرسنه یا مریض است.) گاهی برای مدت زیادی گریان یا غمگین است. اکثرا غمگین است بیشتر روزها برای مدت زیادی. 18:* اکثرا دیگران را دست می اندازد زخم زبان می زند یا نسبت به کودکان دیگر کینه توزی میکند. گاهی زخم زبان می زند یا کینه توز است. هیچ گاه زخم زبان نمیزند و کینه توزی نمی کند یا به ندرت چنین است. 19:* از نظر عاطفی از کارکنان بسیار کناره گیری می کند. تقریبا از همه کارکنان کناره گیری میکند یا فقط به یک بزرگسال خاص پاسخ می دهد. میتواند در مقابل همه کارکنان مهد/کودکستان پاسخگو باشد. 20:* به ندرت نسبت به تجهیزات یا اسباب بازی ها حالت تخریبی دارد. گاهی حالت تخریبی دارد (مانند پرتاب کردن عمدی چیزها شکستن اشیا یا به هم زدن آنها). اکثرا به طور عمدی حالت تخریبی دارد. 21:* خیلی میترسد واکنش های ترس آمیز متعدد و شدیدی دارد. تا حدودی میترسد چندترس خفیف یا یک الی دو ترس شدید دارد. به ندرت میترسد یا فقط ترس های خفیفی دارد. لطفا برای هر کدام از عادات زیر گزینهی صحیح را انتخاب کنید که تا چه میزان درمورد فرزندتان این رفتارها تکرار میشود.الف - عقب جلو شدن در حال نشسته* هرگز اتفاق نمیافتد گاهی اوقات برای زمانهای کوتاه اتفاق میافتد اغلب اوقات یا برای زمانهای طولانی اتفاق میافتد ب - استمنا و خودارضایی* هرگز اتفاق نمیافتد گاهی اوقات برای زمانهای کوتاه اتفاق میافتد اغلب اوقات یا برای زمانهای طولانی اتفاق میافتد پ - کوبیدن سر به جایی* هرگز اتفاق نمیافتد گاهی اوقات برای زمانهای کوتاه اتفاق میافتد اغلب اوقات یا برای زمانهای طولانی اتفاق میافتد ت - مکیدن انگشت* هرگز اتفاق نمیافتد گاهی اوقات برای زمانهای کوتاه اتفاق میافتد اغلب اوقات یا برای زمانهای طولانی اتفاق میافتد ث - کشیدن یا به دهان بردن موها* هرگز اتفاق نمیافتد گاهی اوقات برای زمانهای کوتاه اتفاق میافتد اغلب اوقات یا برای زمانهای طولانی اتفاق میافتد ج - مکیدن شیشه شیر* هرگز اتفاق نمیافتد گاهی اوقات برای زمانهای کوتاه اتفاق میافتد اغلب اوقات یا برای زمانهای طولانی اتفاق میافتد چ - مکیدن پستانک* هرگز اتفاق نمیافتد گاهی اوقات برای زمانهای کوتاه اتفاق میافتد اغلب اوقات یا برای زمانهای طولانی اتفاق میافتد Hiddenعددی نام و نام خانوادگی شما شماره موبایل (نتیجه پیامک میشود)*